분   실   각   서

회원권명 : 서원밸리 골프회원권

회원구분 :

회원번호 : E64 -    -

회 원 명 :

가입일자 :

본인은 귀 컨트리클럽에서 발행한 회원증(대, 소)을 분실하였기에    본 분실각서를 작성, 제출하며 만일 기수령한 회원증을 발견하였을   경우에는 귀사에 즉시 반환하겠으며, 기발행한 분실회원증으로 인한 귀사의 손해 일체에 대해서 책임질 것을 인감 날인하여 서약합니다.

20   년     월      일

각 서 인

성          명 :                        (인감)

(상       호)

주민 등록 번호 :

(사업자등록번호)

주          소 :

서원밸리컨트리클럽 귀중